진찰·처치료 허위청구 사례 등 수두룩…부당이득 회수하고, 행정처분·추가제재

"진료하지도 않고 건보 허위청구" 의료기관 21곳 공개(CG) [연합뉴스TV 제공]

(서울=연합뉴스) 서한기 기자 = 코로나19 유행 시기에 의료기관들 사이에 코로나19 진료비를 많든 적든 거짓으로 건강보험공단에 청구해서 요양 급여비를 챙긴 비도덕적 행태가 만연했던 것으로 나타났다.

19일 국회 보건복지위원회 소속 전진숙 의원(더불어민주당)이 보건복지부에서 받은 '코로나19 부당 청구 및 환수내용 관련 자료'에 따르면 건강보험 당국이 전국 의료기관을 전수 조사한 결과, 코로나19 진료비를 부당하게 청구해 급여비를 타낸 의료기관들이 수두룩했다.

건강보험공단은 지난해 10월부터 올해 6월까지 전국 의료기관(상급종합병원 43곳, 종합병원 257곳, 병원 513곳, 의원 7천610곳 등)을 상대로 방문 확인이나 전산 점검, 자율 시정 등의 방법으로 코로나19 진료비 부당 청구 여부를 조사했다.

사전 점검 차원에서 12개 의료기관을 골라서 실시한 표본조사에서 조사 대상 의료기관이 전부 부당 청구한 것으로 드러남에 따라, 다른 의료기관들에서도 부당 청구 사례가 있을 가능성이 높다고 판단해서였다.

건보공단은 이들 의료기관이 코로나가 발생한 초기인 2020년 2월 1일부터 2022년 6월 30일까지 약 29개월에 걸쳐 ▲ 코로나 백신 접종 당일 진찰료 청구 적용기준을 준수했는지 ▲ 해외 출국을 위해 필요한 진단서를 발급하는 과정에서 코로나19 진단검사비 청구 적용기준을 어기진 않았는지 ▲ 재택 치료 환자관리료 청구 적용기준을 지켰는지 등을 집중적으로 조사했다.

조사 대상 기간은 코로나 백신과 재택 치료 환자관리료, 진단검사비 등에 건강보험 급여가 적용되던 때였다.

이를테면 건보 당국은 2021년 9월~2022년 6월 코로나 재택 치료 대상으로 분류된 환자를 비대면 진료한 병원들에 환자 한 명당 하루 8만원의 환자 관리료를 지급했다. 병원들은 당시 지침에 따라 관할 보건소가 지정해 준 환자에게 하루에 2번씩 전화한 뒤, '코로나 진료 지원 시스템' 웹사이트에 환자 상태를 입력했다.

전국 의료기관 7천329곳을 전산 점검해 보니 무려 5천157곳이 코로나19 백신접종 과정에서 접종 비용에 포함된 진찰료를 중복으로 청구하거나, 백신 접종 당일 진료하지 않은 질환에 대한 진찰·처치료 등을 허위 청구한 것으로 드러났다. 건보공단은 이들 의료기관이 부당 청구해서 빼간 요양 급여비 8억6천500만원을 환수하기로 했다.

2021년부터 코로나19 예방 접종 비용(시행비)에 대해서는 한시적으로 건강보험을 적용했다. 여기에는 예방접종 관련 진찰료가 이미 포함돼 있기에 요양기관은 코로나19 백신 접종 당일 백신 접종 후 대기시간에 발생한 이상 반응과 접종 당일 다시 내원한 경우 진찰료를 청구할 수 없다.

'다시, 코로나19 학교 방역' (대구=연합뉴스) 박세진 기자 = 27일 오후 대구 달성군 대구강림초등학교에서 대구학교안전공제회 관계자들이 코로나19 재확산 방지를 위해 방역을 실시하고 있다. 2024.8.27 psjpsj@yna.co.kr

또 9천37곳의 의료기관을 점검한 결과, 4천800곳이 해외 출국 전에 코로나에 걸리지 않았음을 입증할 진단서를 끊으려고 찾아온 사람에게 진단검사를 해주고서 별도 검사비를 허위 청구한 사실을 적발해 17억4천700만원을 환수 결정했다.

코로나 대응 지침에 따르면 해외 출국 목적으로 실시한 코로나19 검사는 비급여 대상이다.

따라서 발열 등 호흡기 증상이 없는 사람에게 코로나19 신속항원검사를 하면 건강보험이 적용되지 않기에 코로나19 신속 항원 검사료를 청구할 수 없다.

건보 당국은 또 557곳의 의료기관을 대상으로 코로나19 비대면 진료를 하면서 재택 치료를 받는 환자와 하루 2회 전화상담을 실시해 임상 수치 및 증상 발현 여부를 모니터링하지 않고 환자 관리료 명목으로 부당하게 요양 급여비를 청구했는지 여부를 자율 시정 방식으로 점검 중이다.

건보공단은 진료비를 거짓으로 청구해 건보 곳간을 축내는 요양기관이 건강보험의 지속 가능성과 재정 건전성을 위협하는 주범의 하나로 보고 지속해서 단속하고 있다.

거짓·부당 청구한 요양기관에 대해서는 부당이득을 회수하고, 최고 1년 이내 업무를 정지하거나 과징금을 부과하는 등 행정처분을 한다.

필요하면 의료법 및 약사법상 면허 자격을 정지하고, 형사고발(사기죄)을 하거나 명단을 공표하는 등 추가 제재를 가한다.

보험급여 부당 청구 사례를 신고한 제보자들에게는 포상금을 지급한다.

2005년 7월부터 부당 청구 요양기관 신고 포상금 제도를 운용하고 있는데, 제보자 신고가 부당 청구 요양 급여비용 환수에 결정적인 역할을 했다면, 요양기관 관련자에게는 최고 20억원, 일반 신고인에게는 최고 500만원의 포상금을 준다.

그런데도 부당 청구 행태는 갈수록 지능화·다양화되고 있으며, 환자를 진료하지 않고도 치료한 것처럼 속이는 등 온갖 수법을 동원해 요양 급여비를 거짓으로 청구해 타내는 요양기관은 해마다 끊이지 않는다.

shg@yna.co.kr

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