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[실시간뉴스]“백내장 수술에 입원? 돈 못줘”…‘실손보험금 거절’ 판결 보니

온카뱅크관리자

2025-11-29 08:47:48

<div id="layerTranslateNotice" style="display:none;"></div>  <strong class="summary_view" data-translation="true">백내장 수술, 과잉 입원 진료<br>“수술 후 1~2시간 이내 퇴원”</strong> 
        <div class="article_view" data-translation-body="true" data-tiara-layer="article_body" data-tiara-action-name="본문이미지확대_클릭"> 
         <section dmcf-sid="5HAo3wPKhD">
          <figure class="figure_frm origin_fig" contents-hash="61da81c58b58b69e4aae7762f8c9927b806204ceacd4234b8974348d017ccd04" dmcf-pid="1Xcg0rQ9lE" dmcf-ptype="figure">
           <p class="link_figure"><img alt="보험금청구서. [연합뉴스]" class="thumb_g_article" data-org-src="https://t1.daumcdn.net/news/202511/29/mk/20251129082402816woqe.jpg" data-org-width="700" dmcf-mid="XMhg0rQ9Cr" dmcf-mtype="image" height="auto" src="https://img4.daumcdn.net/thumb/R658x0.q70/?fname=https://t1.daumcdn.net/news/202511/29/mk/20251129082402816woqe.jpg" width="658"></p>
           <figcaption class="txt_caption default_figure">
            보험금청구서. [연합뉴스]
           </figcaption>
          </figure>
          <div contents-hash="7f359891f75b2c8efcde49fa2f18bda4c2c1cee7ab7346b4c2e6c043f6c30ea1" dmcf-pid="tZkapmx2hk" dmcf-ptype="general">
           # 실손보험금을 가지고 있던 A씨는 백내장 수술을 받은 뒤 입원치료비 등을 포함해 보험금 약 1000여만원 지급을 신청했다. 그러나 A씨는 보험사로부터 거절당했고 소송을 냈지만 항소심에서 패소했다. 보험사는 A씨가 백내장 수술로 인해 입원치료 필요성이 있었다거나 실질적으로 입원치료를 받았다고 볼 수 없다고 봤다. 이에 보험금 지급 의무가 없다고 판단했다.
          </div>
          <p contents-hash="31c7c07e109f7ce551bcb47a88f1e19c014704e406dc739dd9aab1e29c0b21ac" dmcf-pid="F5ENUsMVyc" dmcf-ptype="general">법원은 A씨가 입원치료를 받았다는 것을 전제로 보험금을 받기 위한 조건이 불충분 하다고 봤다. 즉 의사가 A씨에 대해 입원이 필요하다고 인정한 것에 더해 A씨가 자택 등에서 치료가 곤란해 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료받아야 했다는 것이다.</p>
          <p contents-hash="bd343f7078aa9f48327708aabd3101e48b9741b8352c953d578ea708a96b37c0" dmcf-pid="3twA7Ie4hA" dmcf-ptype="general">또 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 치료와 수술 등을 받고 연속해 6시간 이상 진료(관찰)를 받아야 했다고 봤다. 더욱이 6시간 이상 입실에 머물렀다고 하더라도 A씨의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 행동 등을 종합해 볼 때 치료가 실질적으로 필요한 입원치료에 해당해야 한다는 것이다.</p>
          <p contents-hash="5a521f71a3ecac80ba79b0344bcf151c8dbae679c352311133714b34841255c2" dmcf-pid="0FrczCd8yj" dmcf-ptype="general">이 밖에도 법원은 백내장 수술은 혼탁해진 수정체를 제거, (그 위치에) 인공수정체를 삽입하는 방법으로 진행된다고 봤다. 즉 수술 기법이 정형화돼 있고 환자별 수술 방법에 별다른 차이가 없어 보통 10~20분 만에 수술은 종료가 된다는 것이다.</p>
          <figure class="figure_frm origin_fig" contents-hash="946da1ec20681ad43851a1bf9a2d6b23b08dc587fe094f13e6c96b773ea96e78" dmcf-pid="p3mkqhJ6yN" dmcf-ptype="figure">
           <p class="link_figure"><img alt="[연합뉴스]" class="thumb_g_article" data-org-src="https://t1.daumcdn.net/news/202511/29/mk/20251129082404105qrtq.jpg" data-org-width="600" dmcf-mid="Z4YSQ5Eovw" dmcf-mtype="image" height="auto" src="https://img3.daumcdn.net/thumb/R658x0.q70/?fname=https://t1.daumcdn.net/news/202511/29/mk/20251129082404105qrtq.jpg" width="658"></p>
           <figcaption class="txt_caption default_figure">
            [연합뉴스]
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          </figure>
          <div contents-hash="4a7bce4a5ed98444339c1b394a7ef3ddc05fac7a860c84c46bb1f3b8a0724a97" dmcf-pid="U0sEBliPWa" dmcf-ptype="general">
           <div>
            <strong>“과잉 진료, 보험금 지급 거절될 수도”</strong>
           </div>더불어 비교적 합병증이 적은 간단한 외과적 수술로 간주돼 국민건강보험의 미리 정해진 금액을 내는 포괄수가제 적용대상에 포함된다고 봤다. 보통 수술을 마친 후 회복실에서 경과를 살펴본 뒤 퇴원할 수 있다는 것이다. 수술을 마치고 1시간 이내에 늦어도 2시간 이내에 퇴원하는 것이 통상적이라고 판단했다.
          </div>
          <p contents-hash="13eab458c796bb4ebdc920d84ebe79ca57c1b843bd5c85777817e4a199540e76" dmcf-pid="upODbSnQhg" dmcf-ptype="general">또 법원은 백내장 수술이 일반적으로 입원이 필요한 수술이 아니라는 점도 고려했다. 더욱이 병원에서 작성한 입원기록지를 봤을 때 A씨가 병원에 6시간 이상 머무르며 일정한 처치를 받았다는 사실만으로, 입원을 필요할 정도의 수술 부작용·합병증이 발생해 자택 등에서 치료가 곤란한 사정이 있다고 보기 어렵다고 판단했다.</p>
          <p contents-hash="35af4c55dddc0d308d80369e5a1200cc4b0501a60d7873c127b6594f677d2827" dmcf-pid="7UIwKvLxlo" dmcf-ptype="general">즉 법원은 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없다고 봤다. 환자의 증상, 진단 및 치료 경위와 경과, 환자들의 행동 등을 종합해 판단해야 한다는 것이다.</p>
          <p contents-hash="34ec94d2dab472af66d51e739451f52052a6c78f63cdcac738867941c7a9313f" dmcf-pid="zuCr9ToMlL" dmcf-ptype="general">업계 관계자는 “불필요한 진료 행위에 대해선 보험금 지급이 거절될 수 있다”며 “보통의 생을 벗어난 과잉 진료에 대해선 치료 적정성 등을 사전에 따져봐야 한다”고 설명했다.</p>
         </section> 
        </div> 
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